Mi plan de cambio: del "quiero cambiar" al primer paso concreto

Objetivo

Ayudar al usuario que ya decidió cambiar a definir una meta clara, elegir entre distintos caminos posibles, identificar sus primeros pasos, sus apoyos y los obstáculos probables, y comprometerse con un plan elaborado con sus propias palabras.

Población

Adultos y adolescentes en etapa de preparación: expresan que quieren cambiar ("ya no quiero seguir así", "quiero dejarlo") pero no tienen claro cómo hacerlo.

Indicaciones

El usuario manifiesta intención clara de cambiar. Hay expresiones de compromiso ("voy a…", "estoy dispuesto a…") o preguntas sobre cómo empezar. Después de una intervención motivacional, la balanza se inclinó hacia el cambio. Antes del egreso, para traducir lo trabajado en un plan para la vida diaria.

Contraindicaciones

Usuarios en precontemplación o en contemplación con mucha ambivalencia: pasar al plan antes de tiempo suele generar resistencia o compromisos que no se sostienen. Conviene seguir explorando la ambivalencia. Intoxicación, abstinencia, síntomas psicóticos, ideación suicida o crisis aguda: se suspende y se atiende según el protocolo. Si el usuario tiene dependencia de alcohol, benzodiacepinas u otras sustancias en las que suspender el consumo de golpe puede ser peligroso, el plan debe incluir una evaluación médica antes de dejarlas. No se debe planificar una suspensión brusca sin supervisión médica.

Materiales

Hoja "Mi plan de cambio" con estas secciones: lo que quiero cambiar, por qué es importante para mí, los caminos que elijo, mis primeros pasos, las personas que me pueden ayudar, lo que podría dificultarlo y qué haré en ese caso, y cómo sabré que estoy avanzando. Información actualizada sobre las opciones de tratamiento disponibles en el servicio y en la red. Bolígrafo.

Desarrollo

1. Encuadre (5 min): El terapeuta reconoce la decisión del usuario, explica que la sesión servirá para convertir esa decisión en un plan y aclara que el plan será suyo. Guion sugerido: "Me dijiste que ya decidiste hacer un cambio con el consumo. Eso es muy importante. Hoy me gustaría ayudarte a pensar cómo hacerlo, paso a paso. El plan lo vas a armar tú; yo te voy a acompañar y a compartir información cuando te sirva. ¿Te parece?"
2. Confirmación de la decisión (7 min): El terapeuta explora la importancia y la confianza del usuario en el cambio con escalas de 0 a 10, y lo invita a expresar sus propias razones. Esto confirma que la decisión está madura y refuerza la motivación antes de planificar. Guion sugerido: "Del 0 al 10, ¿qué tan importante es para ti este cambio? ¿Y qué tan seguro te sientes de lograrlo?" Luego: "¿Qué es lo que más te mueve a hacerlo ahora?" Si la confianza es mucho más baja que la importancia, se reconoce y se retoma más adelante: "Lo tienes muy claro, pero todavía no te sientes seguro. Tiene sentido; por eso armamos el plan."
3. Definición de la meta (8 min): El terapeuta ayuda al usuario a formular qué quiere cambiar concretamente: dejar una sustancia, dejar todas, reducir, cambiar la forma de consumo. Pide permiso para compartir información sobre qué metas suelen ser más seguras según el tipo de consumo, la gravedad y la salud del usuario, en coherencia con los criterios del servicio. La meta final se formula con las palabras del usuario. Guion sugerido: "¿Qué es exactamente lo que quieres cambiar?" Si el usuario plantea una meta que puede ser riesgosa (por ejemplo, reducir el alcohol teniendo una enfermedad hepática), se pide permiso y se informa: "¿Te puedo compartir algo sobre esa meta? En tu caso, por lo que muestran tus exámenes, el equipo médico suele recomendar no consumir nada de alcohol. La decisión es tuya, pero quiero que la tomes con esa información. ¿Qué piensas?"
4. Menú de caminos (10 min): El terapeuta presenta las opciones disponibles para lograr la meta y el usuario elige las que le parecen adecuadas. Las opciones pueden incluir tratamiento ambulatorio, residencial u hospital de día, terapia individual o grupal, evaluación médica y farmacológica, grupos de ayuda mutua, apoyo familiar, cambios en la rutina y en el entorno. Se habla de lo que implica cada una sin recomendar una en particular, salvo que haya una indicación clínica clara. Guion sugerido: "Hay distintas formas de llegar a lo que quieres. Algunas personas necesitan un espacio más protegido al principio; otras prefieren seguir con su vida y venir varias veces por semana; muchas combinan varias cosas. ¿Cuáles de estas te hacen sentido? ¿Qué te preocupa de cada una?"
5. Primeros pasos y apoyos (8 min): El terapeuta ayuda al usuario a definir dos o tres pasos concretos para los próximos días, con cuándo, dónde y cómo, y a identificar a las personas o recursos que lo pueden apoyar. Se prefieren pasos pequeños y alcanzables. Guion sugerido: "¿Qué es lo primero que harías esta semana? Pensemos en algo concreto: qué día, a qué hora." Y luego: "¿Quién te puede ayudar en esto? ¿A quién le contarías tu plan?" Si el usuario no identifica a nadie: "A veces, al principio, el apoyo es el propio equipo. ¿Te parece que empecemos por ahí mientras pensamos en otras personas?"
6. Obstáculos y respuestas (7 min): El terapeuta explora qué podría dificultar el plan (situaciones de riesgo, personas, emociones, horarios, dinero, deseo de consumo) y ayuda al usuario a pensar qué hará en cada caso. Guion sugerido: "Pensemos con honestidad: ¿qué podría hacer que este plan se complicara? … ¿Y qué podrías hacer si eso pasa?" Si el usuario se desanima al ver los obstáculos: "Que veas los obstáculos no significa que no vayas a poder; significa que vas preparado."
7. Integración y compromiso (3 min): El terapeuta resume el plan completo y el usuario lo revisa. Si quiere, puede leerlo en voz alta. Guion sugerido: "Entonces, tu plan es dejar el alcohol por completo, con evaluación médica primero, venir a sesiones dos veces por semana y contarle a tu hermana lo que estás haciendo. Tu primer paso es la cita del lunes. Si viene un momento difícil, vas a llamar a tu hermana o al servicio. ¿Hay algo que quieras cambiar?"
8. Cierre (2 min): El terapeuta reconoce el compromiso del usuario, verifica cómo se va y acuerda cuándo revisarán el plan. Guion sugerido: "Hoy convertiste una decisión en un plan. Eso es un paso enorme. Lo revisamos juntos la próxima semana y lo ajustamos según cómo te vaya. ¿Cómo te vas?"

Variantes

Plan de egreso: en preegreso, el plan se centra en la vida después del programa: rutina, trabajo, personas y lugares de riesgo, apoyos y seguimiento. Plan con familia: con autorización del usuario, se incluye a un familiar en el paso de apoyos para acordar cómo puede ayudar sin controlar. Plan visual: para usuarios con dificultades de lectoescritura, se puede usar un esquema con dibujos o símbolos acordados.

Preguntas de cierre

• ¿Qué parte del plan te da más confianza?
• ¿Qué parte te preocupa más?
• ¿Cuál es el primer paso y cuándo lo vas a dar?
• ¿Cómo sabrás que estás avanzando?
• ¿Qué te gustaría recordar de esta sesión si el plan se complica?

Observaciones

Un plan elaborado por el usuario tiene más probabilidades de sostenerse que uno impuesto. Si el plan resulta poco realista, conviene ajustarlo con preguntas y no corregirlo directamente. Se recomienda que la meta respete los criterios clínicos del servicio y la información médica disponible. Cuando hay riesgo de abstinencia grave, la evaluación médica es un paso obligatorio del plan. El plan no es un contrato: si no se cumple, se revisa sin sanciones ni reproches. Si aparecen ideación suicida, síntomas psicóticos, intoxicación o crisis aguda, se suspende la técnica. Este material es de apoyo y su aplicación requiere criterio clínico.