Quiero irme: conversación motivacional ante el deseo de abandonar el tratamiento

Objetivo

Ayudar al usuario que expresa intención de abandonar el tratamiento a explorar sus razones sin sentirse presionado, reconocer su propia ambivalencia y tomar una decisión informada entre varias alternativas. Cualquiera sea su elección, la intervención busca preservar el vínculo terapéutico y dejar abierta la posibilidad de volver.

Población

Adultos en tratamiento residencial o ambulatorio que manifiestan deseo de retirarse, piden el alta voluntaria o muestran señales de deserción (inasistencias, desinterés declarado, conflictos repetidos con normas o compañeros). Con adaptaciones de lenguaje, se puede aplicar a adolescentes.

Indicaciones

El usuario dice abiertamente que quiere irse o pide el alta antes de lo previsto. Expresa "ya estoy bien" o "ya no lo necesito" después de pocos días de abstinencia. Tiene conflictos con el equipo, con las normas o con compañeros y eso le genera deseo de salir. Hay señales indirectas de deserción: faltas, llegadas tarde, poca participación, comentarios de cansancio con el proceso.

Contraindicaciones

Intoxicación o síndrome de abstinencia moderado o grave: primero manejo médico. La conversación se retoma cuando el usuario esté estable. Ideación suicida, síntomas psicóticos o agitación: se suspende y se activa la evaluación de riesgo y el protocolo de crisis del servicio. Si el deseo de irse responde a una situación de maltrato, acoso o vulneración de derechos dentro del programa, esa situación se atiende primero. No corresponde "motivar" la permanencia. En ingresos con medida judicial o involuntaria, la técnica se puede usar, pero el terapeuta debe explicitar los límites reales del menú de opciones. No se ofrecen alternativas que el usuario no puede elegir.

Materiales

Hoja en blanco u hoja de trabajo "Mis opciones" (una fila por alternativa, con columnas para lo que gano, lo que arriesgo y lo que necesitaría). Bolígrafo. Tarjeta o papel con los datos de contacto del servicio para entregar al usuario si decide irse.

Desarrollo

1. Encuadre y permiso (5 min): El terapeuta reconoce que el usuario se animó a decirlo, deja claro que la decisión le pertenece y pide permiso para conversar sobre ella. Conviene evitar desde el inicio cualquier tono de reproche o amenaza. Guion sugerido: "Me contaron (o me dijiste) que estás pensando en irte. Te agradezco que lo digas abiertamente; es mejor hablarlo que irte sin conversarlo. Quiero dejar algo claro: la decisión es tuya y no voy a intentar retenerte a la fuerza. Lo que te propongo es que la pensemos juntos unos minutos para que, sea cual sea, la tomes con toda la información. ¿Te parece?" Si el usuario responde con enojo ("ya lo decidí, no me van a convencer"), no se discute. Por ejemplo: "Está bien, ya tomaste una decisión y la respeto. No te voy a convencer de nada. Me gustaría entender cómo llegaste a ella y ver qué necesitas para irte de la forma más segura posible."
2. Exploración de las razones para irse (10 min): El terapeuta invita al usuario a explicar qué lo lleva a querer irse y escucha sin corregir ni justificar al programa. Usa preguntas abiertas y reflejos que muestren que entendió el malestar. Es habitual que aparezcan quejas concretas (normas, un compañero, la extrañeza de la familia, sentirse encerrado) y también la idea de que "ya está bien". Guion sugerido: "Cuéntame qué está pasando. ¿Qué es lo que más te pesa de estar aquí en este momento?" Luego se refleja: "Te sientes controlado todo el tiempo y eso te agota; sientes que ya diste lo que tenías que dar." Si el usuario minimiza su consumo ("lo mío no era tan grave"), no se confronta; se refleja y se deja para más adelante: "Desde donde estás hoy, sientes que ya lo tienes bajo control." Si el usuario llora o se muestra abrumado, el terapeuta baja el ritmo y valida antes de seguir: "Se nota que esto te está costando mucho. Tomémonos un momento; no hay apuro."
3. Exploración de lo que ha cambiado y lo que está en juego (10 min): Con el malestar ya escuchado, el terapeuta explora qué trajo al usuario al tratamiento, qué ha cambiado desde que llegó y qué le importa, sin forzar conclusiones. La discrepancia se evoca con preguntas; no se señala. Guion sugerido: "Si vuelves a pensar en cuando llegaste, ¿qué te hizo decidir venir? ¿Qué estaba pasando en tu vida en ese momento?" Y después: "Desde que estás aquí, ¿has notado algo distinto en ti, aunque sea pequeño?" También se puede explorar lo que la persona quiere proteger: "Si pensamos en lo que más te importa hoy, tu familia, tu trabajo, tu salud, ¿cómo encaja irte ahora con eso?" Cuando aparezcan razones para quedarse, el terapeuta las refleja y resume sin celebrarlas en exceso. Si aparece culpa o vergüenza al hablar de las consecuencias pasadas, se orienta a hechos y emociones, no a detalles del consumo: "No necesitas contarme todo lo que pasó; me basta con saber cómo te sentías."
4. Información con permiso (5 min): El terapeuta pide permiso para compartir información útil para la decisión y la presenta de forma neutral, ajustada a lo que el usuario ya sabe. Es muy importante mencionar que, después de un periodo sin consumo, la tolerancia disminuye y consumir las cantidades de antes aumenta el riesgo de intoxicación grave o sobredosis, especialmente con opioides, sedantes o alcohol combinado con otras sustancias. También se puede comentar que las primeras semanas fuera del tratamiento suelen ser el periodo de mayor vulnerabilidad. Guion sugerido: "¿Te puedo compartir algo que suele ser importante para quien está pensando en irse? (espera la respuesta) Cuando una persona lleva un tiempo sin consumir, el cuerpo pierde tolerancia. Si vuelve a consumir lo que consumía antes, el riesgo de una intoxicación grave es mucho mayor. No te lo digo para asustarte, sino porque, si decides irte, quiero que te vayas con esa información. ¿Qué piensas de esto?"
5. Menú de opciones (10 min): El terapeuta presenta varias alternativas reales y ayuda al usuario a pensar en las implicaciones de cada una, sin recomendar una en particular. Según el servicio, las opciones pueden ser: quedarse haciendo ajustes concretos a lo que le molesta (hablar con el equipo sobre una norma, cambiar de habitación, espaciar visitas); darse un plazo de 24 a 72 horas antes de decidir; pasar a otra modalidad menos intensiva (ambulatorio, hospital de día, grupos de apoyo); o egresar con un plan de seguridad y una cita de seguimiento. Se pueden anotar en la hoja "Mis opciones". Guion sugerido: "Veo varias posibilidades, y quizás tú ves otras. Una es quedarte y ver qué podemos cambiar de lo que hoy te molesta. Otra es darte unos días antes de decidir. Otra es seguir el tratamiento de otra forma, por ejemplo de manera ambulatoria. Y otra es irte, pero con un plan para cuidarte. ¿Cuál de estas te hace más sentido? ¿Qué ganarías y qué arriesgarías con cada una?" Si el usuario se queda en silencio, se tolera la pausa y luego se ofrece una pregunta más acotada: "Si tuvieras que descartar una sola, ¿cuál sería?"
6. Integración y acuerdos (5 min): El terapeuta hace un resumen que reúne las razones para irse, lo que el usuario valora y la opción que está considerando, y le pregunta si lo resumió bien. Luego se concretan los acuerdos. Si decide quedarse, se acuerdan uno o dos ajustes concretos y cuándo se revisarán. Si decide darse un plazo, se agenda la sesión de revisión. Si decide irse, se arma un plan mínimo de seguridad: a quién recurrir, cómo contactar al servicio, qué hacer ante un deseo intenso de consumo, cita o llamada de seguimiento y la advertencia sobre la tolerancia. Guion sugerido: "A ver si entendí bien: estás muy cansado de las normas y extrañas a tu familia; al mismo tiempo, dices que por primera vez en años estás durmiendo bien y no quieres que tus hijos te vean como antes. Y lo que estás pensando es darte hasta el lunes para decidir. ¿Es así?"
7. Cierre (5 min): El terapeuta revisa cómo se va el usuario de la sesión, reconoce su capacidad para pensar la decisión y deja la puerta abierta de forma explícita, sea cual sea la elección. Si el usuario quedó muy movilizado, se hace una breve pausa de respiración o se conversa de algo neutral antes de terminar. Guion sugerido: "Quiero reconocer algo: podrías haberte ido sin hablar, y elegiste pensarlo. Eso dice mucho de ti. Decidas lo que decidas, aquí hay un lugar para ti; si en algún momento quieres volver o simplemente hablar, puedes llamarnos. ¿Cómo te vas ahora de esta conversación?"

Variantes

Versión breve de pasillo (15 min): cuando el usuario ya tiene el bolso listo, se prioriza el encuadre (paso 1), la información sobre la tolerancia (paso 4) y el plan mínimo de seguridad (paso 6). Se ofrece una llamada de seguimiento. Contacto de seguimiento después del egreso: llamada o mensaje breve en los primeros siete días, sin reproches, para saber cómo está y recordar que puede volver. Por ejemplo: "Te llamo solo para saber cómo estás. No es para convencerte de nada; quería que supieras que seguimos aquí." Con participación familiar: si el usuario lo autoriza, se puede incluir a un familiar en la integración (paso 6) para acordar el plan de seguridad. Antes, se prepara al familiar para que evite reproches. Ambulatorio: se adapta a usuarios que dejan de asistir; la conversación puede hacerse por teléfono con los mismos pasos, abreviados.

Preguntas de cierre

• ¿Qué te ayudó a pensar con más claridad sobre tu decisión?
• ¿Qué descubriste hoy que no tenías tan presente cuando llegaste a la sesión?
• ¿Qué necesitarías para sentirte seguro con la opción que elegiste?
• ¿Qué te gustaría que el equipo supiera o tuviera en cuenta a partir de hoy?
• Si en unos días cambias de opinión, ¿cómo te gustaría que te recibiéramos?

Observaciones

El objetivo de esta intervención no es retener al usuario, sino que decida con información y que el vínculo sobreviva a su decisión. Insistir, amenazar con las consecuencias o condicionar el reingreso suele reforzar la decisión de irse y cierra la puerta al retorno. Si el usuario egresa, se registra la información entregada sobre la tolerancia y el plan de seguridad. Cuando el egreso ocurre en contexto de riesgo alto (antecedentes de sobredosis, ideación suicida reciente, consumo de opioides, situación de calle), se coordina con el equipo médico y, si el usuario lo autoriza, con su red de apoyo. Si durante la conversación aparecen ideación suicida, síntomas psicóticos o signos de intoxicación, se suspende la técnica y se activan los protocolos correspondientes. Las quejas legítimas sobre el programa deben transmitirse al equipo; validar al usuario no implica desautorizar al servicio. Este material es de apoyo y su aplicación requiere criterio clínico.